公维宏医生的科普号

治疗前患者吞咽困难，不能进食，ct检查显示食管入口处食管壁增厚，食管镜检查显示局部食管壁光滑。考虑食管外病变压迫。不能明确病变性质，无法进一步治疗。行纵膈占位穿刺活检，病变位置深，周围大血管、气管、食

治疗前患者高龄78岁，既往胆囊结石切除术后，现有多发胆管结石。近一月来反复发热寒战，上腹部疼痛。查腹部Ct示左肝肝脓肿，给抗炎效果差。转入我科行肝脓肿穿刺引流快速缓解。治疗后治疗后0天

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，在正常人群中的发病率为0.5%到0.7%，发病年龄以30到50岁多见，男女发病比例约为1:3，肝血管瘤病因不明，多认为与先天发育异常有关。大多数瘤体生长缓慢，恶变罕见，但也有部分肿瘤生长较快。小血管瘤可无临床症状，常体检时发现。较大体积血管瘤，可因牵拉肝包膜或压迫胃肠道等邻近器官组织而出现上腹隐痛、餐后饱胀、恶心呕吐等。瘤体生长到一定体积可出现自发或外伤破裂出血，一旦破裂，病死率达到70%。 肝血管瘤是否需要治疗，取决于患者的临床症状和严重程度，以及瘤体的生长速度和有无恶变。一般来说，瘤体直径大于5公分或瘤体毗邻包膜时，由于易受到外力导致大出血，需要及时治疗。肝血管瘤治疗方法包括手术治疗、介入治疗和放射治疗。介入治疗具有创伤小、操作简便和安全可靠等特点。近年来，国内外对血管瘤的治疗多数选介入治疗，包括肝动脉栓塞术，微波固化术以及射频治疗。通常，将肝动脉栓塞术作为治疗的首选。仅仅在患者大腿上开一个米粒大小的口子，通过导管导丝即可栓塞肝血管瘤的供血动脉，从而使血管瘤缩小进而消失，术后两、三天就能出院，定期复查即可！ 本文系丁以锟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

七十人称古来稀，八十更是处处是大坎。 两个月前，科室收治一位81岁高龄的王大爷，就是因为急性胆囊炎并胆囊穿孔收住了临沂市人民医院综合介入科，期间生命垂危，可谓是在阎王殿里逛了一大遭，蹭着阎王鼻子又回来了。 现在康复的王大爷可谓是吃嘛嘛香，身体倍棒，复查时见到我们医务人员更是一脸感激。 故事还得从两个月前说起，一天王大爷吃一顿饱饱的午饭之后，突然出现右上腹部疼痛不适感，也没当大事，就以为是吃多了，撑着了，年龄大了消化不良引起的。 疼一阵歇一阵，看着孩子都在单位忙乎也就谁也没说，人老了就怕麻烦人。 好像肚子就是没那么争气。 到了下午三四点以后疼得越来越厉害，喘气都不顺溜了，王大爷也晃神了，这八成是让阎王爷看上了啊。 王大爷给孩子拨通了电话说明了情况，孩子从单位急得撒丫子往家赶，路上也联系了医院的120急救车。孩子到家了，120车也到了，在医务人员的协助下，王大爷被抬上了急救车。 到了当地县医院急诊科，接诊人员看到八十多岁王大爷疼得缩成一团，大汗淋漓，也慌了手脚，毕竟年龄太大了，阑尾炎？胆囊炎？胃穿孔？心脏病？……哪一个病发作起来都可能要了老爷子的命啊！人命关天，医生迅速按照可能性大小逐一排查，功夫不负有心人，最后诊断急性胆囊炎，那就消炎吧，毕竟年龄大了，急性炎症期手术凤险也大，家属也担心，最后商量好抗感染保守治疗，急性期过后再看后续治疗。 消炎药很管用，打了一晚上，肚子疼就轻多了。王大爷也舒心了很多，脸上的皱纹也舒展了很多，然而，一切事件发展没那么消停安稳。 第二天中午，王大爷突然觉得肚子疼的不一样了，范围也大了，医生最担心的事情还是发生了——急性胆囊炎并胆囊穿孔。 转诊到市医院吧。 风驰电驰赶到急诊科，复查CT再次证实，胆囊炎伴穿孔，并周围包裹性积液或脓肿。 这时候的王大爷又是疼得站不起来，蜷缩在病床上，四肢湿冷，外科手术风险太大，会诊后转入我科，急诊行胆囊穿刺引流及肝脓肿穿刺引流，术中曾考虑一根管能否有效引流，但是考虑再三，患者年龄大了，经不起再折腾了，必须一招制敌，把脓液引流充分才能挽救老爷子生命。 术后继续抗感染、补液、对症处理等治疗，加之平时老爷子体质不错天天运动，术后老爷子恢复的超快。术后2周顺利康复出院，没事人一样，术后一个月再次门诊复查肝内脓肿腔隙消失。身体更是硬朗了很多，体重也涨了好几斤。 拔完引流管，老爷子脸上洋溢着满意的笑容，道谢寒暄之后，精神抖擞的老大爷迈着有力的步伐离开诊室，看着他的背影，心里也是自豪满满，如果不是微创引流这个法，恐怕老爷子还真得遭个大罪！希望老爷子健康长寿，笑口常开！ 综合介入科搬迁公告 临沂市人民医院北城新区医院5号楼南区6楼

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指既往有剖宫产手术史孕妇，此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位，属一类特殊且高风险异位妊娠［1- 2］。根据妊娠时限不同，又可分为早期、中期和晚期CSP。早期CSP（妊娠12周末以前）可诊断为“早期妊娠、CPS”，是目前CSP诊断和治疗关注焦点，也是本共识讨论重点内容；中期CSP（妊娠13～27周末）诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入”，若同时伴发胎盘前置，则应诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入、胎盘前置状态”；晚期CSP（妊娠28周以后）如同时伴发前置胎盘，即构成“凶险性前置胎盘”，可导致孕产妇难以控制的严重出血及多种并发症，甚至死亡［3］。 1 CSP发病情况与治疗现状 CSP在至少有1次剖宫产术史育龄期女性群体中的发病率为1︰2 216至1︰1 800［4］，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［5］，且呈逐年上升趋势［6］。目前临床上尚未形成统一治疗方案。可用于CSP治疗的主要手段［7- 12］： ①全身及妊娠组织局部化疗； ②超声监视下清宫术； ③阴式或腹腔镜下子宫下段病灶切除术； ④宫腔镜电切术； ⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）； ⑥子宫切除术等。其中UAE在CSP治疗中的作用，正逐步受到广大临床工作者重视［13- 14］。 2 CSP诊断 CSP主要确诊依据： ①有停经史； ②血β- 人绒毛膜促性腺激素（hCG）值升高，且符合妊娠早期改变； ③影像学证据，如超声和MRI等［15］。 超声为CSP确诊的重要检查手段，主要表现为： ①宫颈管内未探及妊娠囊； ②妊娠囊或混合回声包块位于子宫下段前壁既往剖宫产瘢痕处，或宫颈内口水平； ③妊娠囊或包块在子宫下段前壁附着处与膀胱间肌层变薄，或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像中妊娠囊周边可探及环状富血流信号，脉冲多普勒为高排低阻型血流（峰值流速＞20 cm/s、搏动指数＜1），与正常妊娠早期血流特点相似； ⑤双侧附件区未探及妊娠囊或混合回声包块，且子宫直肠窝处未见明显游离液性暗区（CSP破裂型除外）［16- 17］。 MRI有良好的软组织分辨率，对剖宫产瘢痕组织和子宫肌层显影清晰，能准确判断胚胎植入情况。此外，借助三维重建技术，MRI能直观显示切口瘢痕与子宫肌层关系，发现因局部肌层断裂所致微小出血，以上情况通过超声诊断则较为困难［18］。因此，目前MRI在CSP诊断中的价值正不断发掘。CSP典型MRI表现总结如下［19- 21］： ①既往剖宫产子宫瘢痕部位表现为团块状异常信号； ②异常信号影在T1加权像上以等信号或低信号为主，在T2加权像上主要表现为高信号或混杂信号； ③子宫前壁下段瘢痕处明显扩张、变薄； ④增强扫描时，妊娠囊周围囊壁大部分可见且呈环状强化； ⑤妊娠囊突向瘢痕处可出现子宫肌层连续性中断，瘢痕周围或宫腔内可探测到出血信号。 3 CSP分型 Vial等［22］根据妊娠囊在剖宫产瘢痕处植入程度及妊娠囊生长方向，将CSP分为内生型和外生型，但此种分类方法难以量化，对实际临床工作指导意义不大。 目前常用CSP分型是在超声下依据妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度作出的分型［23］，对临床治疗有一定指导价值。 Ⅰ型CSP声像图表现： ①妊娠囊仅少部分着床于剖宫产瘢痕处，其余部分或大部分位于宫腔； ②妊娠囊拉长、变形，下端呈锐角改变； ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度＞3 mm； ④剖宫产瘢痕处可探及点状滋养层低阻血流信号。 Ⅱ型CSP声像图表现： ①妊娠囊仅部分着床于剖宫产瘢痕处，其余部分或大部分位于宫腔； ②妊娠囊拉长、变形明显，下端呈锐角改变； ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度≤3 mm； ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻血流信号。 Ⅲ型CSP声像图表现： ①宫颈管和宫腔内未探及妊娠囊； ②妊娠囊完全着床于剖宫产瘢痕处并突向膀胱； ③妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度≤3 mm，甚至可出现肌层连续性中断； ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻富血流信号。 包块型CSP，由Ⅲ型CSP药流或清宫后剖宫产瘢痕处妊娠物残留伴出血而形成。其声像图表现［24］： ①囊实性或类实性混合回声包块位于子宫下段剖宫产瘢痕处，并突向膀胱； ②包块与膀胱后壁之间子宫肌层变薄，甚至缺失； ③包块周边常见低阻力富血流信号，少数也可为少血流信号或无血流信号。 4 CSP鉴别诊断 ①宫颈妊娠：妊娠囊在宫颈管内着床，宫颈管膨隆，呈“葫芦”状，前壁下段肌层可不连续。 ②难免流产：宫内妊娠难免流产时，妊娠囊排出过程中暂时位于剖宫产瘢痕处，易与CSP混淆。但一般无“高排低阻”血流信号特征，且前壁下段肌层连续。 ③妊娠滋养细胞肿瘤：CSP与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别有一定难度，两者均可出现包块与肌层界限不清、局部肌层变薄甚至缺如、血流信号丰富呈“高排低阻”型声像表现。但CSP有明确剖宫产史，包块与子宫瘢痕处关系更密切，而血β- hCG值升高不如后者明显。 5 CSP介入辅助治疗 由于任何一种单一治疗方法均存在局限性与不足，目前CSP以综合治疗为主。UAE辅助下各种方式妊娠物清除术，逐渐成为早期CSP治疗的主流方案，UAE在中、晚期CSP处理中也发挥着重要作用。目前对于UAE治疗CSP是否影响卵巢功能尚存在一定争议，多数学者认为UAE对卵巢功能影响很小，尤其是40岁以下患者卵巢功能几乎不受影响［25- 26］。但也有学者认为，UAE对45岁以上患者可能有潜在的引起卵巢功能减退的风险［23，27］，有文献报道45岁以上接受UAE治疗患者中永久性闭经发生率为45%［28］。因此，妇产科医师在选择UAE治疗前应对患者和病情进行充分评估，权衡利弊，严格掌握治疗适应证，同时也要求介入治疗医师努力改进操作技术，降低UAE对生育力的影响。 5.1 介入辅助治疗CSP适应证和禁忌证 适应证： ①Ⅱ型和Ⅲ型CSP； ②部分瘢痕处血流丰富的Ⅰ型CSP； ③发生大出血需要紧急止血； ④其它情况，如保留子宫愿望强烈、稀有血型等。 禁忌证：不存在明确绝对禁忌，相对禁忌证主要有对比剂过敏、穿刺点皮肤感染、盆腔活动性炎症、严重凝血功能障碍及多器官衰竭等。 5.2 不同CSP阶段介入辅助治疗 CSP可导致胎盘植入、难以控制的子宫出血，甚至子宫破裂等严重并发症。介入治疗在不同妊娠阶段CSP综合治疗中均可发挥重要辅助作用，因此目前多数专家学者将其置于比较重要的地位。 对早期CSP患者，经病史、超声、MR等确诊后应尽早终止妊娠［29- 30］，避免发展为中、晚期CSP。 ①对血流不丰富的Ⅰ型早期CSP患者，建议行直接宫腔镜或超声导引下清宫术； ②对部分血流丰富的Ⅰ型早期CSP患者，建议先行UAE处理，待血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后再行宫腔镜或超声导引下清宫术［31］； ③对Ⅱ型和Ⅲ型早期CSP患者，应尽快行UAE，术中经导管动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）［32］，血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后，推荐行阴式妊娠物清除结合瘢痕切除术，或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术。 ④必要时可在UAE术前、妊娠物清除前后，结合行MTX全身化疗。 对中期CSP患者，如无并发症，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，评估出血风险高者可先行UAE，再行引产术。 对晚期CSP患者，因瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备，一旦出现大出血即刻行UAE。对已发展为凶险性前置胎盘，甚至植入膀胱肌层患者，预见分娩过程或分娩后大出血难以避免，分娩前可行腹主动脉或双侧髂内动脉球囊封堵术，以减少剖宫产术中出血。如剖宫产术后出血多，可行UAE止血。 5.3 介入辅助治疗CSP相关问题 ①必要时，妊娠物清除前后，可结合MTX全身化疗； ②建议在UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作，避免侧支循环建立，降低止血效果［33］； ③CSP治疗后若发生子宫动静脉瘘，建议再次入院行UAE，对异常血管结构进行根治性栓塞治疗； ④非剖宫产瘢痕部位，如子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠，临床上较为少见，其发病机制与CSP相似，介入辅助治疗原则可参照CSP； ⑤CSP伴发大量活动性出血患者治疗，可参照妇产科出血介入治疗原则，子宫动脉插管困难或血管变异等情况下可栓塞髂内动脉，以达快速止血目的。 5.4 介入治疗CSP常见不良反应及并发症 ①栓塞时和术后长时间制动导致的盆腔及下肢静脉血栓形成、肺栓塞等； ②栓塞后盆腔痛； ③栓塞后综合征，主要表现为恶心、呕吐、低热、下腹痛及阴道流血等； ④下肢麻木、疼痛及无力等症状； ⑤妊娠组织坏死滞留； ⑥子宫内膜炎。 5.5 介入治疗CSP优势 ①UAE治疗后子宫主要血供被阻断，可达到迅速有效止血或预防出血目的； ②剖宫产瘢痕病灶局部缺血缺氧，可促进胚胎及滋养叶细胞坏死、萎缩及脱落，降低后续宫腔操作术中及术后发生大出血风险； ③UAE可加速血β- hCG水平下降，缩短月经复潮时间； ④通过选择合适规格可吸收性颗粒栓塞剂栓塞微循环以上管腔而不破坏正常组织毛细血管床，可保证毛细血管层面侧支循环通畅，使子宫可通过毛细血管获取适量血供，不致发生栓塞后子宫壁缺血坏死。明胶海绵颗粒在2～3周后开始吸收，3个月后可完全吸收，使90%以上被栓塞血管再通，最大程度保留患者再次生育能力［34］。 5.6 早期CSP介入诊疗流程 随着健康意识增强和诊断水平提高，现阶段CSP患者中以早期妊娠居多，早期CSP为目前CSP诊治重点。介入辅助治疗早期CSP目前已在江苏省有条件的医疗机构中推广普及，并取得了较为满意的治疗效果［35］，在全省范围内逐步形成一套针对早期CSP的较为成熟的诊疗流程。 5.7 CSP介入治疗生育力保护问题 相当数量CSP患者有再次生育迫切需求。广大临床工作者正努力寻求既安全、有效、微创，又对生育力打击较小的治疗方案。可在常规UAE基础上进行相应改进，在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力，具体措施如下： ①栓塞靶血管选择，应尽可能将导管头端置于接近切口妊娠组织供血血管处，明确病灶血供主要来源于子宫动脉上行支和/或下行支，避开子宫动脉卵巢支，减少对正常子宫肌层、内膜及卵巢的影响，推荐采用微导管操作； ②子宫动脉造影提示妊娠组织主要由一侧子宫动脉分支供血，可考虑适当降低对侧子宫动脉栓塞程度，以最大限度保护患者生育力； ③明胶海绵颗粒与盐酸聚乙烯醇（PVA）颗粒相比，在生育力保护方面更具优势［36］； ④如有再次生育要求，为减少对子宫内膜微循环损伤，建议选择粒径500 μm以上栓塞剂； ⑤控制栓塞程度，栓塞过度导致卵巢血供不足，严重时将导致卵巢功能衰竭，对有生育要求患者更应严格避免栓塞过度； ⑥把握栓塞剂注入速度，术中缓慢平稳地推注栓塞剂可最大限度防止其反流，减少卵巢误栓塞。 6 总结 ①早期CSP一经确诊，应尽早终止妊娠； ②对早期CSP患者中血流不丰富的Ⅰ型CSP，建议宫腔镜或超声引导下清宫术；对Ⅱ型、Ⅲ型和部分血流丰富的Ⅰ型CSP，经UAE辅助治疗后，推荐阴式或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术等； ③通过技术改进，在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力； ④对有生育要求患者，UAE术中推荐应用粒径500 μm以上可吸收栓塞剂； ⑤UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作； ⑥规范的UAE操作对CSP患者术后性激素水平、子宫内膜及肌层血供，无显著影响； ⑦在非瘢痕妊娠清宫出血治疗中，同样推荐UAE； ⑧CSP治疗后出现子宫动静脉瘘，建议再次入院行“瘘结构”性血管根治性栓塞治疗； ⑨对子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠，介入治疗方法可参照CSP； ⑩CSP伴大量活动性出血患者治疗，参照妇产科出血介入治疗原则。 ［参加共识编写的专家委员会成员：沈志洪（江苏省妇幼保健协会会长）、顾建平（南京医科大学附属南京医院）、施海彬（南京医科大学第一附属医院）、瞿 斌（南通大学附属妇幼保健院）、沈利明（苏州市立医院）、杨正强（南京医科大学第一附属医院）、靳 勇（苏州大学附属第二医院）、张 勤（南通大学附属妇幼保健院）、刘福忠（淮安市妇幼保健院）、徐文健（南京医科大学附属妇产医院）、吕益忠（南京医科大学附属逸夫医院）、徐中华（南京医科大学附属常州妇幼保健院）、宋进华（南京医科大学附属南京医院）、夏金国（南京医科大学第一附属医院）、金万庆（盐城市妇幼保健院）、卞方云（扬州市妇幼保健院）、蒋新颜（南京医科大学附属无锡妇幼保健院）；特邀参与共识讨论妇产科专家组成员：孙丽洲（江苏省妇幼保健院）、韩 克（南京大学医学院附属鼓楼医院）、贾雪梅（南京医科大学附属妇产医院）、洪 颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）、王素敏（南京医科大学附属妇产医院）、李大可（南京医科大学附属妇产医院）、余敏敏（东南大学附属第二医院）、陆品红（江苏省妇幼保健院）。执笔：鲁景元、徐文健、 瞿 斌、 杨正强］ 参考文献（略）

提笔写下这个题目，感觉心中压力很大，儿子2岁多了，越来越多的问题需要处理，我不知道怎么做才好。 没有孩子的时候，看着别人那样宠着孩子，夸张地说，都有一种不屑，心想自己小时候也没宠那么厉害，也不是长大了吗？但是当自己转变为父亲这个角色的时候，我才知道，我真的错了，如果不那样对待孩子，还真养不大！ 小时候，我属于“散养”长大，四处蹿跑，因为忙于奔走，无暇顾及吃饭，自然很瘦，但是绝对不是“弱”，应该是说瘦而不弱。很多时候跑得汗水顺着头发稍向下流，今天你敢让孩子这样跑吗？不敢，马路上有汽车，大街上有人贩子，路沿上有没有盖的井坑……这都是我们的敌人。所有的这一切，只会导致一个后果——“圈养”，因为正府和上苍只给了我们一次仅有的机会，我们必须万分“珍惜”。各位应该知道大熊猫的结局，越是娇生惯养，越是没有应激的能力。当我们在公园、小区里用一根无形的小绳牵引着我们的“宠物”出来放风的时候，我们心里有太多的忐忑，这样担心，那样也担心，外伤、骨折、丢失……我们不敢让儿子和其它小朋友在一起玩，我们害怕被别的孩子抓伤，更害怕抓伤别人家的孩子，因为那是他们的宝。自然界恃强凌弱的本性已经让我们学的很好，公园里稍大的孩子一旦靠近自己的孩子，你会立马跟上去，做儿子的贴身侍卫，你能知道孩子内心的真实想法吗，你不知道，我不知道，孩子也不知道了，因为他没和别的孩子相处过！我不知道这样的孩子从心理上看是否还会健康？ 确实要救救孩子了，心理上的不健全或许还能让孩子艰难的维系生命，但是当你将各种“毒品”一点一点、一天一天喂进“宠物”肚子的时候，你不知道你正在残害着他们。皇帝为什么要练丹、吃丹，因为仙丹确实是让人“常生不老”，而不是“长生不老”，当皇帝一天天吃着仙丹的时候，他正在向“仙界”一步步地靠近，慢性汞中毒正在蚕蚀着他的生命，因为汞过量，他们的尸体可能长久不腐败。而我们用富含激素、色素、防腐剂的美食喂养着自己的骨肉，这和皇帝进食仙丹有什么差别吗？我们为的是什么？想让他口感好？想让他长的快？我们错了吗？前段时间同事说，有个乳腺癌患者才12岁，仅仅12岁，什么概念？一个孩子！如果我们既往的理论正确的话，也就是所谓的乳腺癌与体内的激素水平有明确相关性，我再说一遍，如果这个理论正确的话，这个孩子才12岁，哪来的那么多激素，毕竟是才刚刚发育，或者还没发育的年龄，确实是在我们还不进食这先先进的食品的时候，我们确实还不会发育，内源性激素还这么少，答案很可能只有一个，她摄入了更多的外源性激素，可能是每日进食的油炸西餐鸡翅、汉堡，可能是嘎崩脆的薯片，也可能是每日必饮的自来水……（或许你认为这个女童是个例，但是临床中乳腺癌正在青睐于80后，这又说明了什么？） 救救孩子，如果还这样，我不知道他们还有什么前途……

德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医有一句话叫”德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”我想这两句话概括了做一个好医生应该具备的四个字＿德才兼备．这里，我想提到国际著名外科专家，我国素有”外科之父”的裘法祖院士的四句话”一身正气，两袖清风，三餐温饱，四大皆空”无疑，裘法祖院士是个好医生，这是他一生的写照．上临床，目睹了种种，对如何做一个好医生，多少有了感性和理性的认识．作为一名医学生，一个医生，考虑好这个问题是十分必要的。在我看来，要回答这个题目的问题，却并非一己之力所能完成的。因为，如何成为一名好医生，首先要让病人来看；其次，才是一些客观的评价。因为选择医生这个职业，就必须认识到，病人是自然人，也是社会人，是有感情的，有主观看法的，没有谁是愿意生病从而认识到疾病的原因会是客观事实。我想病人是需要这样的医生的： 技术高超,医德高尚,责任心强,心智正常,人格健全的医生； 全心全意为病人服务，不谋取私利，对病人的生命尽职尽责的医生； 能彻底把我的病治好的医生——要对我的病负责的医生； 刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，救死扶伤，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉的医生； 我想，莫过于两点：一是要有医德，二是有医术。 这两点，也恰恰是我的老师，我，和一些有良知的医生们时时刻刻警醒着，学习着和实践着的。 91岁高龄的我国现代外科学创始人和器官移植学科奠基人裘法祖院士在会议上提出了“好医生的标准”。 裘法祖院士指出，一个好医生最重要的一条就是能否把病人当作自己亲人一样对待，急病人所急，想病人所想。现在病人看病负担很重，而有的年轻医生太多依赖各种检查报告和化验单看病，不愿意亲自检查病人，甚至病人都没有看就敢去开刀。裘法祖院士说：“医生有3种，只看报告不看片子的不是好医生，先看报告后看片子的是较好的医生，先看片子再看报告的才是好的医生。” 裘法祖院士还随手掏出放在衣袋里精心保存着的《左传》，上面有一段话：太上立德，其次立功，再次立言。裘法祖院士指着解释说，立德，就是指做人；立功，指做事；立言，指做学问。所以说，先做好人才能做事、做学问。好医生首先应是个有爱心、有同情心的好人。如果你尽了努力，病也治不好的话，病人会原谅你的，这样医患关系就和谐了，社会也就和谐了。 医生给予病人的，首先是心、语言，然后才是药草。—摘自柯行道日记 当今社会如何成为一名好医生，除了我刚才提到的两点，还有一点是重要的，是权衡。 我想，连接医德和医术的不应该是天平中间的杠杆，而该是一段楼梯。 “医者之心,仁者之心”医乃仁术．这句话被越来越多的人淡忘了...”有人这样说，探望这句话的人是医生，或病人？是谁不重要，重要的是为何会淡忘！ “权衡”是解决淡忘的良药，医德是医生这个行业存在的前提，从医德走向医术，才有可能满足大家的需要。 他们将权衡把握的很到位，他们就是好医生。 我是一名医生，按我的理解，除医德医术以及权衡之外，还要有勇气、智慧和毅力，支持我继续下去， 在当代社会成为一名好医生，需要一个精益求精的过程和面对逆境坚强自信的态度。现在的我，还有八个字需要去做，那就是： “千里之行，始于足下” 救死扶伤 （一）作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；救死扶伤，实行社会主义的人道主义。 （二）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁； （三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人； （四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请，不向患者或家属借钱、借物； （五）不泄露病人隐私与秘密； （六）正确处理同行同事间的关系，相互学习，团结协作； （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

左下肺非角化型鳞癌，含少量神经内分泌成分（结节性成分，大小为4*3*3.5㎝），脉管内未见癌栓，未见神经侵犯，未见胸膜侵犯，支气管残端未见癌，送检第4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结未见癌转移。 显然，这是一个术后（pT2N0M0，IB）期的病例。 那么问题来了：该患者需要术后辅助化疗吗？ 首先来看NCCN指南。 发表于2016年1月份的2016年V4版NCCN非小细胞性肺癌指出，对于术后病理为IB期的肺癌，如果作到了R0切除（指显微镜下没有残留），可以采取观察，或者对于高危病人采用化疗。 高危的因素包括： ① 肿瘤分化差（包括神经内分泌肿瘤[但除外分化好的神经内分泌肿瘤]）； ② 血管侵犯； ③ 楔形切除； ④ 肿瘤大于4㎝； ⑤ 脏层胸膜受累； ⑥ 不完全的淋巴结采样（Nx）。 这些因素可能不是独立适应症，但在决定辅助化疗时应加以考虑。 回到开头的病例，结合当时的NCCN指南，可以考虑作，但并不是非作不可。于是该患者选择了术后观察随访。 大家都知道，随着中国肿瘤事业的发展进步，肿瘤治疗领域开始有了 “中国之音”。2016年10月中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》，其中关于IB期非小细胞性肺癌（包括有高危因素的肺癌）术后辅助治疗，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗（2A类证据）。 细心的读者已经注意到了，前后发表的两份指南，还是有一定差别的，一个主张对于含高危因素肺癌患者，考虑化疗，而中国指南则认为，即使有高危因素，也不推荐化疗。那么原因何在呢？ 循证医学改变临床实践，先看支持化疗的依据在哪？ 北美的JBR.10试验将482名NSCLC患者术后随机分入NP4周期化疗组和观察组，其中IB期219例，II期263例，结果：辅助化疗延长DSS(肺癌特异性生存)，HR：0.73，95%CI：0.05-0.97， P=0.03，而分层分析的结果表明，肿瘤大于4厘米的IB期肺癌辅助化疗可能有生存期的优势，但是没有获得统计学意义（P=0.133），主要是II期（N1）肺癌患者有辅助化疗获益的优势。 而CALGB9633研究则纳入T2N0M0患者344例，术后随机分为紫杉醇/卡铂组与观察组，试验的终极目标是总生存。结果，经74个月的随访后未发现有任何差别（HR=0.83，95%CI：0.64~1.08，P=0.12）。 然而探索性分析发现当肿瘤≥4cm的患者经辅助化疗后生存期明显延长（HR=0.69，95%CI：0.48~0.99，P=0.043）。不过此试验结果由于统计学的效能，仅是一个分层分析的结果，缺少交互作用检验，不能评估两种处理方式的异质性。 正是由于这些术后辅助治疗的证据不足，缺乏高级别的证据，所以，中国版的肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗，即使存在高危因素的患者。 由此可见，对于行标准的肺叶切除及系统性淋巴结清扫患者，术后分期为IB期，即使存在高危因素，根据中国版肺癌指南，也可选择术后观察随访。而美国的NCCN指南，则推荐可以考虑辅助化疗。 参考文献： NCCN指南2016V4版 《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》 《当代肿瘤内科治疗方案评价》P510-511 作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗 来源丨医学界肿瘤频道

有很多人曾经患过癌症，或者现在还是癌症患者，不管怎样，只要他们还没有走到生命的最后一天，都被称为癌症生存者（Cancer survivor），我很不喜欢这个名称，所以我用“癌友”二字来称呼他们。在美国有癌友1200多万并逐年增加，每25人就有一个是癌友。中国癌友的数量更加庞大。目前，中国每年新增癌症病例300余万，因癌症死亡近200万，癌症已经成为中国城市与乡村居民的第一位死亡原因，并且随着早期发现和治疗方法的进步，癌友会越来越多。所有的癌友都迫切地想知道，为了提高疗效、加速康复、减少复发、改善生存质量、延长寿命，应该怎么吃、怎么动、吃什么保健品、补什么营养剂。可是，他们无奈地发现，在医院和医生那里，他们得不到想要的信息。于是，无所适从的他们读报纸、上网、上微信，急切地寻找相关的知识。但是，他们得到的知识要么不专业不系统，要么就是没有科学依据的所谓经验，甚至是有商业目的的洗脑文，大量精力财力就这么被浪费了。为了解决这个问题，我写了这个“癌友营养与运动系列”，向大家传递相关的权威知识。我反复说过，我给大家传递的认知一定是经过学界主流认可的认知。今天开始的癌友营养运动系列文章，主要思想来源于《癌症生存者营养与运动指南》（2012）（简称《指南》）。针对癌友营养和运动的研究在不断更新之中，很多方面证据不是那么明确而充足，但是学者们仍然能够在这些研究中得到可信的结论，并且在体重、饮食、运动和营养补充剂等方面给出合理的建议。上述的指南是美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）召集大量营养、运动、肿瘤学专家，总结已有科学研究成果，经过细致的讨论和研究后制定的，主要目的是指导癌友保健提供者进行工作。这个指南科学而严谨，几乎每一句话都有依据，从2012年沿用至今依然不过时。癌友的生存轨迹可以分为3个阶段。第一阶段是积极的治疗与康复；第二阶段是康复后的生活，包括无病和病情稳定的癌友；部分癌友会进入第三阶段，肿瘤进展直至生命结束。美国68%的癌友会生存超过5年，中国的比例小一些。在不同的阶段，营养和运动的需求也不一样。对于长期生存的癌友，健康生活的目的是防止复发、第二原发癌和其它疾病；对于治疗中的癌友，他们需要保证治疗疗效、减少毒副作用、在艰苦的治疗后重新获得健康；对于同晚期癌症共存的癌友来说，管理营养摄入和运动水平就变得有挑战性。我的这一系列文章针对不同的癌友对《指南》逐一进行了解读。癌友一定要知道，饮食和运动非常重要。最新研究显示依据《指南》的健康生活方式可以让III期结肠癌患者降低一半的死亡风险。但是，癌友们一定还要知道，营养运动不能代替临床治疗和自我保健。对《指南》提供的建议，一定要放在每个人的治疗和健康状况的大背景下来对待，不可生搬硬套。例如，虽然《指南》有给胃肠道反应癌友的饮食和运动建议，但是癌友们不要忘了向医生寻求医疗帮助。只有在已经获得了合理治疗的基础上，这些关于运动和饮食的建议才能更好地发挥作用。临床医生的建议具有独特的作用。癌友们可能不愿听运动专家和营养专家的建议，但是特别信服主管医生的话。所以，每一位癌症相关的临床医生都有必要有责任掌握营养运动的相关知识，引导癌友们选择积极健康的生活模式。有研究显示，肿瘤学医生简单的一句话，就可以让癌友们大大增加他们的运动量。不是说临床医生需要给癌友提供深度的营养与运动的知识，那是营养学家和运动专家的事，但是可以在癌友的心里种下健康生活的种子。我本人准备写一个关于癌友营养运动的小册子，发给我的每一位癌友。当然，最好最便利的渠道是让更多的癌友知道这个公众号，关注我写的每一篇文章。我会陪癌友们用营养和运动重获健康。下面列出了这一系列的文章标题，每篇文章都相对独立又互相联系，放在一起，碎片化的知识就成了一个系统、一个有机的整体。关注微信公众号“正说医道”就可以阅读这些文章。“癌友营养与运动系列”十四篇：1.怎样不痛苦地让癌症患者的死亡风险降低一半？2.癌症治疗期间的营养——癌友营养与运动系列（一）3.癌症治疗期间的运动——癌友营养与运动系列（二）4.癌症治疗后的康复——癌友营养与运动系列（三）5.无病生存和癌症稳定期的营养与运动——癌友营养与运动系列（四）6.晚期癌友的营养与运动——癌友营养与运动系列（五）7.癌友的体重管理——癌友营养与运动系列（六）8.癌友的运动管理——癌友营养与运动系列（七）9.癌友的饮食与营养（上）——癌友营养与运动系列（八）10.癌友的饮食与营养（下）——癌友营养与运动系列（九）11.生命诚可贵，远离保健品！——癌友营养与运动系列（十）12.癌友可以饮酒吗？——癌友营养与运动系列（十一）13.“适度饮酒”也会增加死于癌症的风险，运动可以抵消饮酒的危害14.多吃豆制品会影响乳腺癌发病或复发的风险吗？关注“正说医道”，回复“癌症生存者营养与运动指南”，你会得到美国《癌症生存者营养与运动指南》PDF原文。本文系郑爱民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

恶性肿瘤发病率逐年上升，已成为影响多数家庭幸福的重要因素，可见从国家层面重视肿瘤预防刻不容缓。检索美国癌症中心网站我们可以清晰看到每日新增肿瘤发病人数、死亡人数等各项醒目数据，而反观我国国家癌症中心的网站，则未见即时数据更新，我们能承认我国的数学不好？我们能承认我们的计算机水平不行？我们能承认我们的发病率太低？否也！每年的数学奥林匹克竞赛不乏国人身影，每年计算机运行速度大赛折桂亦是易事，每年身边因恶性肿瘤离世病人比比皆是，那么问题出在哪？我个人认为，我们从基层到上层，从个人到集体存在的最大问题是对肿瘤预防、宣教不足，且患病后缺乏科学诊治是目前最大问题。 检阅网站我们得到相对“新鲜”的数据已是2011年全国肿瘤登记中心的监测数据，我国当年新增癌症病例337万，比2010年增加了28万，这仅仅是一年新增数据，相对于每分钟就有6.4人得癌。而且我作为一名落后革命老区的肿瘤科基层医生我知道，即使这个数据的真实性又有多少呢？经济负担重的很多家庭直接不去医院就诊，即使确诊肿瘤的病人又有很多非肿瘤科就诊，相关医务人员因各种原因遗漏上报，无论如何，我们知道，国家公布数据确实有权威性，但是我们必须知道国人的发病率、死亡率肯定大于或等于上述公布数据。 世界卫生组织认为，40%以上的癌症是可以预防的，肿瘤的三级预防里，养成良好习惯远离致癌因素是第一位的。为什么我国肿瘤发病率以10%的速度在递增，食品安全隐患、生活习惯改变、饮食结构改变是诱发上述结果的主要原因。掩耳盗铃的闹剧希望赶快破解，让每一位国人加入防癌抗癌的行动大军，为己、为家、为国，更为子孙后代。 肿瘤发病率降低可减轻经济负担，提高人民幸福指数，也为国家快速健康发展增砖添瓦。本着务实为主，建议做好肿瘤预防宣教工作，以肿瘤三级预防为指导方针，关口前移，远离恶疾。建议电视、广播、报纸少些垃圾食品广告，少些无关痛痒的保健品广告，少做孩子老人受骗的帮凶，多在媒体播放防癌、抗癌权威知识。结合多项研究可从以下方面努力： 1）每天走路能防多种癌，起码坚持运动半小时左右，但是需保持正确运动姿势； 2）保持正常体重，肥胖是癌症的高危因素； 3）限制红肉摄入，避免加工制品，让孩子远离香肠、火腿肠； 4）限制饮酒； 5）建议增加蔬菜、水果摄入量。以上诸项仅是健康生活、远离癌症的部分内容，因尚有部分论调缺乏足够证据。 全民防癌警种已经敲响，请你满怀信心加入到防癌、抗癌大军！为自己、为家人，也为社会，更为将来！ 本文系公维宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。